Использование пародонтальных способов обезболивания при лечении нижнечелюстных моляров

Авторы:

  • Анисимова Е.Н., к.м.н., доцент кафедры обезболивания в стоматологии, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
  • Летунова Н.Ю., к.м.н., доцент кафедры обезболивания в стоматологии, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
  • Орехова И.В., ассистент кафедры обезболивания в стоматологии, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
  • Першина Л.В., аспирант кафедры обезболивания в стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
  • Рязанцев Н.А., к.м.н., ассистент кафед-ры обезболивания в стоматологии, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Безопасность стоматологической помощи определяется необходимостью соблюдения протокола проведения местного обезболивания, состоящего из сбора анамнеза, в том числе и лекарственного, определения функционального состояния пациента, коррекции тревожности и боли. Применение эффективного и безопасного местного обезболивания на сегодняшний день в приоритете у высококвалифицированного врача-стоматолога, но использование традиционных проводниковых способов обезболивания настораживает специалистов, так как высок риск возникновения осложнений из-за внутрисосудистого попадания раствора. Необходимо помнить, что распространенность пациентов с сопутствующей патологией на стоматологическом приеме составляет 62,8%, и в качестве профилактики возникновения неотложных состояний очевидна необходимость снижения объема вводимого препарата, а также использование наименьшей концентрации эпинефрина. Известно несколько способов пародонтального введения местно-обезболивающего препарата, один из них — интралигаментарный (ИЛА) с противопоказаниями к применению — наличие воспаления и атрофии в краевом пародонте (по данным ВОЗ, встречающееся у 86% пациентов с сопутствующей патологией), инфекционный эндокардит в анамнезе. Частота положительной аспирационной пробы при ИЛА составляет 94,4%. Также был разработан модификат пародонтальной анестезии (МПА) с использованием 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200000, вводимого в объеме 0,2—0,3 мл, используемого в том числе и у пациентов с патологией пародонта.

Поэтому целью нашей работы была сравнительная оценка вышеуказанных способов введения местно-обезболивающих препаратов и разработка эффективного и безопасного способа обезболивания с минимальным объемом введения местного анестетика при лечении моляров на нижней челюсти.
Материалы и методы. Клинические исследования проводились на базе кафедры обезболивания в стоматологии ГБУ ВПО МГМСУ. Группа исследования составила 70 человек, из них — 42 женщины и 28 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет, которым было проведено обезболивание 110 интактных нижнечелюстных моляров с применением 4% артикаина без вазоконстриктора и с различным его содержанием (1:100000; 1:200000; 1:400000) модифицированным пародонтальным способом введения, а также интралигаментарным способом с применением специального инъектора для ИЛА.
Критерии включения в исследование: пациенты старше 18 лет с наличием интактных зубов в полости рта в зоне исследования без патологии пародонта и выраженной соматической патологии (в стадии ремиссии).

Критерии исключения: пациенты с соматической патологией в стадии обострения и декомпенсации, перенесшие инсульт и инфаркт, страдающие диабетом первого типа, беременные женщины.

Критерии невключения: патология пародонта средней и тяжелой степени в стадии обострения.

Эффективность обезболивания определялась методом электроодонтодиагностики (ЭОД, в мкА) с применением специализированного серийного аппарата "ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО" (Россия, Москва) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием компьютеризированного лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП "ЛАЗМА", Москва, регистрационный номер лицензии, выданной Министерством здравоохранения РФ, 30 03/280 от 30.06.1996). Критериями оценки микроциркуляции в пульпе зубов были: М — показатель микроциркуляции (в перфузионных единицах, п.е.), d —среднее квадратическое отклонение (в усл. ед.) и Kv — коэффициент вариации (%). Регистрацию показателей ЭОД и ЛДФ-грамм проводили до и через 5, 10, 15, 30, 60 минут после введения анестетика.

Исследование осуществлялось под непрерывным контролем АД, SpO2, ЧСС с помощью прикроватного монитора ARMEDPC-9000B (Китай, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2011/09257 от 9 марта 2011 г.).

Результаты исследования. Начальный уровень электровозбудимости пульпы интактных нижнечелюстных моляров без патологии пародонта составлял 3,41±1,22 мкА. При введении 4% раствора артикаина без эпинефрина модифицированным пародонтальным способом показатели электровозбудимости пульпы зубов увеличивались к 5 минуте до 64,91±0,11 мкА, затем к 10 минуте снижались до 54,18±1,6 мкА, к 15 минуте показатели ЭОД были 52,46±1,36, к 30 минуте — до 16,78±0,97 мкА, снижаясь до 3,37±0,85 мкА к 60 минуте исследования. При введении эпинефрина в концентрации 1:400 000 в раствор 4% артикаина электровозбудимость пульпы увеличивалась к 5 минуте до 84,65±1,10 мкА, затем к 10 минуте снижалась до 68,31±1,54 мкА, к 15 минуте — до 63,87±1,05 мкА, к 30 минуте — до 34,75±0,31 мкА, к 60 минуте — до 3,5±1,54 мкА. При содержании эпинефрина 1:200 000 в 4% растворе артикаина электровозбудимость пульпы повышалась к 5 минуте до 112,86±1,11 мкА, затем к 10 минуте снижалась до 97,98±1,87 мкА, к 15 минуте — до 79,54±1,05 мкА, к 30 минуте — до 47,08±0,76 мкА, до 6,93±1,67 мкА к окончанию исследования. При использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 электровозбудимость пульпы к 5 минуте увеличивалась до 118,76±1,65 мкА от исходного, к 10 минуте снижалась до 113,64±1,28 мкА, к 15 минуте — до 83,94±0,61 мкА, к 30 минуте — до 46,52±1,72 мкА и до 16,01±1,04 мкА к окончанию исследования (60 минуте).

Введение 4% раствора артикаина без эпинефрина модифицированным пародонтальным способом в области зубов без патологии пародонта приводило к тому, что показатель микроциркуляции М к 5 минуте снижался на 11,4%, достигая своего минимума к 10 минуте (34,0%), к 15 мин — на 31,1%, к 30 минуте —на 20,3%, к окончанию исследования превышал исходный уровень на 8,6%, что свидетельствовало о компенсаторных механизмах в пульпе зуба. Угнетение и восстановление показателя уровня микроциркуляции происходит плавно. При добавлении эпинефрина в концентрации 1:400000 в раствор 4% артикаина к 5 минуте уровень микроциркуляции снижался на 26,0%, к 10 минуте на 28,0%, к 15 минуте — на 33,4%, максимальное снижение уровня микроциркуляции наблюдалось на 30 минуте — на 37,2%, к 60 минуте исследования показатель восстанавливался до исходного уровня. Содержание эпинефрина 1:200000 в 4% растворе артикаина влияет на показатель уровня микроциркуляции М таким образом, что он снижался к 5 минуте на 52,6%, к 10 минуте — на 30,0%, к 15 минуте на — 20,0%, к 30 минуте — на 3,7%, к окончанию исследования превосходил начальный показатель на 1,1%, что свидетельствовало о стадии компенсации и восстановлении кровотока в пульпе. При использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 максимальное снижение уровня микроциркуляции наблюдалось к 5 минуте и составляло 65,4%от исходного, к 10 минуте — на 40,1%, к 15 — на 20,1%, к 30 — на 4,3% и на 1,2% к 60 минуте исследования. Таким образом, к окончанию исследования не происходило полного восстановления уровня микроциркуляции, что свидетельствовало о снижении скорости движения эритроцитов в микрососудах пульпы.

Начальный уровень электровозбудимости пульпы зубов без патологии пародонта составлял 3,97±0,64 мкА. При введении 4% раствора артикаина без эпинефрина интралигаментарным способом показатели электровозбудимости пульпы зубов увеличивались к 5 минуте до 78,16±0,62 мкА, затем к 10 минуте снижались до 67,22±1,52 мкА, к 15 минуте показатели ЭОД были 63,08±1,83, к 30 минуте достигали 21,18±1,24 мкА, снижаясь до 3,65±0,72 мкА к 60 минуте исследования. При введении эпинефрина в концентрации 1:400000 в раствор 4% артикаина электровозбудимость пульпы увеличивалась к 5 минуте до 104,61±0,62 мкА, затем к 10 минуте снижалась до 78,12±1,05 мкА, к 15 минуте — до 75,04±0,92 мкА, к 30 минуте — до 48,42±1,45 мкА, к 60 минуте — до 3,90±0,66 мкА. При содержании эпинефрина 1:200000 в 4% растворе артикаина электровозбудимость пульпы повышалась к 5 минуте до 126,11±0,91 мкА, затем к 10 минуте снижалась до 106,58±0,53 мкА, к 15 минуте — до 82,05±1,84 мкА, к 30 минуте — до 56,12±0,87 мкА, до 10,37±0,21 мкА к окончанию исследования. При использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 электровозбудимость пульпы к 5 минуте увеличивалась до 131,91±1,34 мкА от исходного, к 10 минуте — до 140,03±0,62 мкА, затем к 15 минуте снижалась до 98,29±1,12 мкА, к 30 минуте — до 62,12±0,57 мкА и до 25,12±1,02 мкА к окончанию исследования (60 минуте).

При проведении интралигаментарной анестезии 4% раствором артикаина без эпинефрина в области интактных зубов без патологии пародонта уровень капиллярного кровотока (М) в пульпе через 5 минут снижался на 38%, через 10 минут — на 36,29%, через 15 минут — на 27,71%, через 30 минут — на 14,57%, через 60 минут превышал исходные значения на 0,01%. Интралигаментарный способ обезболивания 4% раствором артикаина с содержанием эпинефрина 1:400000 вызывает более продолжительные изменения в гемомикроциркуляции пульпы. Уровень капиллярного кровотока М снижался на 41,14% к 5 минуте, на 36,29% к 10 минуте, на 34,86% к 15 минуте, на 32,57% к 30 минуте, на 1,14% к 60 минуте исследования. При введении 4% раствора артикаина с содержанием вазоконстриктора в разведении 1:200000 показатели гемомикроциркуляции пульпы на 5 минуте исследования были снижены на 59,43%, к 10 минуте— на 39,14%, к 15 минуте — на 33,14%, к 30 минуте —на 27,71%, оставаясь сниженной на 14,86% к 60 минуте. При проведении интралигаментарной анестезии 4% раствором артикаина с содержанием эпинефрина 1:100000 через 5 минут уровень капиллярного кровотока (М) снижался на 73,43%, через 10 минут —на 66,00%, через 15 минут — на 51,14%, к 30 минуте— на 46,57%, оставаясь сниженным на 27,43%, что свидетельствовало о снижении кровообращения в микроциркуляторном русле пульпы зуба. Полученные данные представлены на рисунке 6.

Исследования проводились при непрерывном мониторировании показателей АД, SpO2, ЧСС на 5, 10, 15, 30 и 60 минутах с помощью прикроватного монитора ARMEDPC-9000B. Гемодинамически значимых изменений не отмечено.

Выводы. Таким образом, использование пародонтальных способов обезболивания при применении 4% артикаина без и с эпинефрином в различной концентрации при лечении моляров на нижней челюсти позволяет проводить стоматологические вмешательства на твердых тканях и пульпе длительностью от 10 до 20 минут в зависимости от концентрации вазоконстриктора. Статистически достоверной разницы в эффективности ИЛА и МПА не выявлено, безопасность подтверждается отсутствием гемодинамически значимых изменений. Считаем перспективным использование МПА из-за упрощенной техники и возможности применения традиционного инструментария.


Смотреть полный текст статьи с фотографиями и таблицами

Исследование проводилось с использованием препаратов Артикаин ИНИБСА.