Разработка способа пародонтальной анестезии при лечении зубов

Резюме. Определена функциональными методами исследований эффективность и безопасность разработанного модифицированного парадонтального способа местного обезболивания интактных зубов с использованием 4% артикаина без вазоконстриктора и с эпинефрином в различных концентрациях (1: 100 000; 1: 200 000 и 1: 400 000).

Актуальность. Стоматологическое лечение каждого пациента должно сопровождаться комфортом и безопасностью, ведь залог успеха современного стоматолога – это проведение адекватного обезболивания при использовании самых различных современных технологий. Эффективность и безопасность местного обезболивания определяют, прежде всего, используемые средства, а также способы их введения в ткани челюстно-лицевой области. В настоящее время в РФ и странах Европы препаратом выбора для местного обезболивания является 4% раствор артикаина с различной концентрацией вазоконстриктора [1]. Также необходимо помнить, что распространенность пациентов с сопутствующей патологией на стоматологическом приеме составляет 62,8% [2], и в качестве профилактики возникновения неотложных состояний очевидна необходимость снижения объема вводимого раствора для местного обезболивания, а также использование наименьшей концентрации эпинефрина [3]. Известно, что наличие вазоконстриктора в составе местнообезболивающего раствора не только повышает эффективность обезболивания болезненных стоматологических вмешательств [4], но и может вызвать обострение сопутствующего заболевания. Минимальный объем вводимого местноанестезирующего препарата возможен при известном интралигаментарном способе введения [5], противопоказанием к использованию которого является как наличие воспаления и атрофии в краевом пародонте (по данным ВОЗ, встречающееся у 86% пациентов с сопутствующей патологией), так и эндокардит в анамнезе [6]. Для лечения кариеса и его осложнений у моляров нижней челюсти был разработан модификат пародонтальной анестезии с использованием 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200000, введенного в объеме 0,2-0,3 мл.[7], используемого, в том числе, и у пациентов с патологией пародонта [8].

Поэтому целью нашей работы является разработка эффективного и безопасного способа обезболивания с минимальным объемом введения местного анестетика при лечении всех групп зубов.

Материалы и методы исследования. Клинические исследования проводились на базе кафедры обезболивания в стоматологии ГБУ ВПО МГМСУ. Нами было обследовано 70 человек, из них 42 женщин и 28 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет, которым было проведено обезболивание 110 интактных зубов верхней и нижней челюсти с применением 4% артикаина без вазоконстриктора и с различным его содержанием (1:100000; 1:200000; 1:400000) модифицированным пародонтальным способом введения.

Предлагаемый способ пародонтальной местной анестезии при лечении всех групп зубов заключается в том, что с медиальной поверхности зубов верхней и нижней челюстей с щечной стороны зубодесневой сосочек (десна без патологии пародонта или с патологией пародонта легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии) условно принимают за равнобедренный треугольник и в его середину делают вкол короткой иглой под углом от 45° до 90° до упора с костью, затем медленно вводят местный анестетик (не более 0,2-0,3 мл). Наступающая ишемизация (обескровливание) тканей пародонта, клинически определяемая побелением десны в области инъекции, может служить индикатором правильного введения местноанестезирующего препарата и наступления анестезии. В зависимости от количества корней зубов вкола может быть: два с медиальной и дистальной поверхности зуба у многокорневых зубов - (моляры и премоляры) и один с медиальной поверхности у однокорневых зубов (резцы, и клыки) верхней и нижней челюстей.

Критерии включения в исследование: пациенты старше 18 лет с наличием интактных зубов в полости рта в зоне исследования без патологии пародонта и выраженной соматической патологии (в стадии ремиссии).

Критерии исключения: пациенты с соматической патологией в стадии обострения и декомпенсации, перенесшие инсульт и инфаркт, страдающие диабетом первого типа, беременные женщины.

Критерии не включения: патология пародонта средней и тяжелой степени в стадии обострения.

Эффективность обезболивания определялась методом электроодонтодиагностики (ЭОД, в мкА) с применением специализированного серийного аппарата «ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО» (Россия, Москва), и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), с использованием компьютеризированного лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Москва, регистрационный номер лицензии, выданной Министерством здравоохранения РФ, 30 03/280 от 30.06.1996). Критериями оценки микроциркуляции в пульпе зубов являлись: М - показатель микроциркуляции (в перфузионных единицах, п.е.), δ-среднее квадратическое отклонение (в усл. ед.) и Kv-коэффициент вариации (%). Регистрацию показателей ЭОД и ЛДФ-грамм проводили до и через 5, 10, 15, 30, 60 минут после введения анестетика.

Исследование осуществлялось под непрерывным контролем АД, SpO2, ЧСС с помощью прикроватного монитора ARMED PC-9000B (Китай, регистрационное удостоверение №ФСЗ 2011/09257 от 9 марта 2011 года).


Результаты исследования. Начальный уровень электровозбудимости пульпы интактных зубов верхней челюсти, без патологии пародонта, составлял 3,43±1,12 мкА. При введении 4% раствора артикаина без эпинефрина модифицированным пародонтальным способом показатели электровозбудимости пульпы зубов увеличивались к 5 минуте до 63,98±0,48 мкА, к 10 минуте до 55,65±1,3 мкА, затем к 15 минуте до 51,77±1,16 мкА, к 30 минуте до 15,98 ±0,29мкА, снижаясь до 3,4±0,13 мкА к 60 минуте исследования. При введении эпинефрина в концентрации 1:400 000 в раствор 4% артикаина электровозбудимость пульпы увеличивалась к 5 минуте до 85,70±1,16 мкА, к 10 минуте до 66,46±0,61 мкА, к 15 минуте до 63,69±0,26 мкА, к 30 минуте до 36,56±0,72 мкА, к 60 минуте до 3,47±0,11 мкА. При содержании эпинефрина 1:200 000 в 4% растворе артикаина электровозбудимость пульпы повышалась к 5 минуте до 112,07±1,28 мкА, к 10 минуте до 98,71±1,03 мкА, к 15 минуте до 75,67±0,63 мкА, к 30 минуте до 46,01±1,45 мкА, до 3,92±0,27 мкА к окончанию исследования. При использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 электровозбудимость пульпы к 5 минуте увеличивалась до 118,76±0,34 мкА от исходного, к 10 минуте до 114,04±1,07 мкА, к 15 минуте до 82,14±0,61 мкА, к 30 минуте до 48,07±0,92 мкА и до 5,23±1,04 мкА к окончанию исследования (60 минуте). 

Регистрация гемомикроциркуляции пульпы интактных зубов верхней челюсти при использовании модифицированной патодонтальной анестезии показала, что при введении 4% раствора артикаина без эпинефрина показатель микроциркуляции М снижался к 5 минуте на 29,38%, к 10 минуте - на 27,22%, к 15 минуте на 15,90%, к 30 минуте снижался на 6,47%, превышая исходный уровень на 1,33% к 60 минуте, что свидетельствовало о компенсаторных механизмах в пульпе зуба. Анализ значений δ и Kv показал, что к 5 минуте исследования регистрировалось повышение колеблемости потока эритроцитов на 14,83%, к 10 минуте на 21,16%, к 15 минуте достигла 43,41%, к 30 минуте увеличивалась на 2,61%, к 60 минуте на 30,86%. Вазомоторная активность микрососудов пульпы зубов снижалась к 5 минуте исследования на 15,38%, к 10 минуте на 3,85%, увеличиваясь к 15 минуте на 25,71%, снижаясь к 30 минуте на 3,85%, увеличиваясь через 60 минут на 33,33%. Угнетение и восстановление показателя уровня микроциркуляции происходило плавно.

При добавлении эпинефрина в концентрации 1:400 000 в раствор 4% артикаина наблюдалось снижение уровня микроциркуляции к 5 минуте на 29,91%, к 10 минуте на 22,37%, к 15 минуте на 23,99%, к 30 минуте уровень микроциркуляции снижался на 24,80%, к 60 минуте исследования был ниже исходного на 1,08 %. Вазомоторная активность (Kv) микрососудов в пульпе зубов возрастала в первые 5 минут на 18,15%, снижаясь к 10 минуте на 9,75%, увеличиваясь к 15 минуте на 15,61%, к 30 минуте снижаясь на 12,57%, увеличиваясь к 60 минуте на 15,11%.

Колеблемость потока эритроцитов (δ) снижалась к 5 минуте на 11,54%, к 10 минуте на 23,08%, к 15 минуте на 11,54%, к 30 минуте на 38,46%, превышая исходные значения на 16,13% к 60 минуте исследования.

При содержании эпинефрина 1:200 000 в 4% растворе артикаина показатель уровня микроциркуляции М снижался к 5 минуте на 47,44%, к 10 минуте на 25,34%, к 15 минуте на 17,79%, к 30 минуте на 2,43%, достигая начальных показателей к окончанию исследования (60 минуте). Вазомоторная активность Kv увеличивалась на 27,46% через 5 минут, на 28,84% через 10 минут, на 5,6% через 15 минут, на 20,09% через 30 минут, снижаясь на 17,66% через 60 минут. Интенсивность кровотока (σ) в первые 5 минут снижалась на 26,92%, повышаясь к 10 минуте на 7,14%, к 15 минуте на 15,38%, к 30 минуте на 13,33%, снижаясь на 15,38% к окончанию исследования (60 минуте).

При использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 максимальное снижение уровня микроциркуляции наблюдалось к 5 минуте и составляло 63,34% от исходного, к 10 минуте на 37,20%, к 15 минуте на 18,06%, к 30 на 3,50%, к 60 минуте на 2,93%. Вазомоторная активность (Kv) микрососудов в пульпе зубов увеличивалась к 5 минуте на 14,39%, к 10 минуте на 21,16%, к 15 минуте на 43,41%, к 30 минуте на 2,61%, оставаясь повышенной на 30,86% к окончанию исследования. При этом колеблемость потока эритроцитов (δ) снижалась на 15,38% к 5 минуте, на 3,85% к 10 минуте, повышаясь к 15 минуте на 25,71%, снижаясь к 30 минуте на 3,85%, далее происходило плавное повышение показателя на 33,33% к 60 минуте. 

При введении 4% раствора артикаина без эпинефрина уровень микроциркуляции снижался на 24,8% к 5 минуте исследования, на 3,21% к 30 минуте исследования и превышал исходный показатель на 2,88% к 60 минуте исследования. При введении раствора 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:400000 этот показатель был ниже к 5 минуте на 27,84%, к 30 минуте на 5,11%, и превышал на 1,70% к 60 минуте исследования исходный уровень. При концентрации 1:20000 - к 5 минуте снижался на 36,49%, к 30 минуте на 5,35%, превышая начальный показатель на 0,41% к 60 минуте исследования. Концентрация эпинефрина 1:100000 вызывает снижение уровня микроциркуляции на 45,6% к 5 минуте, на 5,77% к 30 минуте, достигая исходного показателя к 60 минуте исследования.

Вазомоторная активность (Kv) микрососудов пародонта при введении раствора 4% артикаина без эпинефрина возрастала к 5 минуте исследования на 44,97%, к 30 минуте на 9,34%, к 60 минуте на 36,46%. Использование 4% раствора артикаина с содержанием эпинефрина 1:400 000 повышало вазоматорную активность на 48,91% к 5 минуте, на 8,00% к 30 минуте, на 24,63% к 60 минуте исследования. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 вазомоторная активность (Kv) микрососудов в пульпе зубов возрастала к 5 минуте на 53,43%, к 30 минуте на 27,63%, к 60 минуте была ниже исходного уровня на 2,66%. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 вазомоторная активность (Kv) микрососудов возрастала к 5 минуте на 62,74%, к 30 минуте на 30,24%, к 60 минуте была ниже исходного уровня на 28,37%. 

Исследование интенсивности кровотока (δ) тканей пародонта в зоне инъекции показало, что использование 4% раствора артикаина без эпинефрина повышает этот показатель к 5 минуте на 26,88%, на 6,85% к 30 минуте, на 38,74%, к 60 минуте исследования. Использование 4% раствора артикаина с содержанием эпинефрина 1:400 000 повышало интенсивность кровотока на 29,17% к 5 минуте, к 30 минуте на 4,23%, на 26,88% к 60 минуте исследования. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 этот показатель возрастал к 5 минуте на 27,66%, к 30 минуте на 23,60%, был ниже исходного уровня на 1,47% к 60 минуте исследования. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 интенсивность кровотока (δ) микрососудов возрастала к 5 минуте на 32,00%, к 30 минуте на 26,09 %, была ниже исходного уровня на 29,17% к 60 минуте исследования. 

Начальный уровень электровозбудимости пульпы интактных зубов нижней челюсти без патологии пародонта составлял 4,02±1,42 мкА. Исследование эффективности обезболивания разработанного способа введения местного анестетика методом регистрации электровозбудимости пульпы зубов показало, что при введении 4% раствора артикаина без эпинефрина показатели ЭОД увеличивались до 71,01±0,89 мкА к 5 минуте, до 64,98±0,86 мкА к 10 минуте, до 63,32±1,33 мкА к 15 минуте, до 19,89 мкА к 30 минуте, до 4,16 мкА к 60 минуте исследования. При добавлении эпинефрина в концентрации 1:400 000 в раствор 4% артикаина электровозбудимость пульпы от исходных показателей увеличивалась к 5 минуте до 89,34 ±0,35 мкА, к 10 минуте до 71,99±1,48 мкА, к 15 минуте до 68,66±0,87 мкА, к 30 минуте до 24,50±1,04 мкА, к 60 минуте до 4,17±0,17 мкА. При содержании эпинефрина 1:200 000 в 4% растворе артикаина электровозбудимость пульпы повышалась к 5 минуте до 116,43±0,54 мкА, к 10 минуте до 104,06±1,83 мкА, к 15 минуте до 81,06 ±0,84 мкА, к 30 минуте до 52,08±0,28 мкА, до 5,34±0,12 мкА к окончанию исследования. При использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 электровозбудимость пульпы к 5 минуте увеличивалась до 124,09±0,59 мкА, к 10 минуте до 121,52±1,37 мкА, к 15 минуте до 86,91±0,54 мкА, к 30 минуте до 57,26±1,12 мкА и до 6,01±1,38 мкА к окончанию исследования (60 минуте). 

Результаты исследования гемомикроциркуляции пульпы интактных зубов на нижней челюсти при введении 4% раствора артикаина без эпинефрина модифицированным пародонтальным способом без патологии пародонта показали, что показатель микроциркуляции М снижался к 5 минуте на 38,91%, к 10 минуте на 35,87%, к 15 минуте на 24,92%, к 30 минуте на 17,33%, превышая исходный уровень на 0,3% к 60 минуте. Колеблемость потока эритроцитов к 5 минуте повышалась на 53,57%, к 10 минуте на 15,81%, к 15 минуте достигла 19,50%, к 30 минуте увеличивалась на 19,67%, к 60 минуте на 5,89%. Вазомоторная активность микрососудов пульпы зубов повышалась к 5 минуте исследования на 14,29%, снижаясь к 10 минуте на 20,83%, к 15 минуте на 8,30%, увеличиваясь к 30 минуте на 4,00% и на 7,69% к 60 минуте исследования.

При добавлении эпинефрина в концентрации 1:400 000 в раствор 4% артикаина наблюдалось снижение уровня микроциркуляции к 5 минуте на 53,80%, к 10 минуте на 37,39%, к 15 минуте на 32,22%, к 30 минуте уровень микроциркуляции снижался на 27,36%, к 60 минуте исследования был выше исходного на 1,20%. Вазомоторная активность (Kv) микрососудов в пульпе зубов увеличивалась к 5 минуте на 47,54%, к 10 минуте на 3,80%, к 15 минуте на 47,91%, к 30 минуте на 13,43%, к 60 минуте на 19,05%. Колеблемость потока эритроцитов (δ) снижалась к 5 минуте на 8,33%, к 10 на 33,33%, увеличиваясь к 15 минуте на 25%, снижаясь к 30 минуте на 16,67% , превышая исходные значения на 7,69% к окончанию исследования (60 минуте).

При содержании эпинефрина 1:200 000 в 4% растворе артикаина показатель уровня микроциркуляции М снижался к 5 минуте на 58,66%, к 10 минуте на 35,26%, к 15 минуте на 22,80%, к 30 минуте на 5,47%, превышая начальные показатели на 2,08% к окончанию исследования (60 минуте). Вазомоторная активность Kv увеличивалась на 38,90% к 5 минуте, на 30,20% к 10 минуте, на 18,87% к 15 минуте, на 2,91% к 30 минуте, на 32,51% к 60 минуте исследования. Интенсивность кровотока (σ) к 5 минуте снижалась на 33,33%, к 10 минуте на 12,5%, к 30 минуте на 4,17%, повышаясь на 35.14% к 60 минуте исследования.

При использовании 4% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 максимальное снижение уровня микроциркуляции М наблюдалось на 5 минуте исследования, составляя 67,78% от исходного, к 10 снижение происходило на 44,98%, к 15 минуте на 22,49%, к 30 на 4,86%, к 60 минуте на 1,22%. Вазомоторная активность (Kv) микрососудов в пульпе зубов увеличивалась к 5 минуте на 51,99%, к 10 минуте на 25,08%, к 15 минуте на 30,07%, к 30 минуте на 1,87%, оставаясь повышенной на 6,84% к окончанию исследования (60 минуте). При этом колеблемость потока эритроцитов (δ) снижалась на 33,33% к 5 минуте, на 25% к 10 минуте, повышаясь к 15 минуте на 11,11%, снижаясь к 30 минуте на 4,17%, далее происходило плавное увеличение показателя на 7,69% к 60 минуте исследования.

Исследование изменений микроциркуляторного русла тканей пародонта при использовании разработанного способа модифицированной пародонтальной анестезии на нижней челюсти в области инъекции позволила определить безопасность используемого способа. 

Исследование уровня микроциркуляции тканей пародонта нижней челюсти в области инъекции при введении 4% раствора артикаина без эпинефрина показало её снижение на 32,31% к 5 минуте исследования, на 5,23% к 30 минуте исследования и превышение исходного показателя на 2,05% к 60 минуте исследования. При введении раствора 4% артикаина с концентрацией эпинефрина 1:400000 этот показатель был ниже к 5 минуте на 36,57%, к 30 минуте на 9,41%, и превышал исходный уровень на 1,58% к 60 минуте исследования. При концентрации эпинефрина 1:20000 в препарате 4% артикаина: к 5 минуте снижение на 41,66%, к 30 минуте на 6,14%, превышая начальный показатель на 1,38% к 60 минуте исследования. Концентрация эпинефрина 1:100000 вызывает снижение уровня микроциркуляции к 5 минуте на 48,15%, к 30 минуте на 7,28%, превышая исходный показатель на 0,21% к 60 минуте исследования. 

Исследование другого показателя - вазомоторной активности (Kv) микрососудов в тканях пародонта показало, что при введении раствора 4% артикаина без эпинефрина к 5 минуте происходит снижение на 24,61%, к 30 минуте на 1,55%, к 60 минуте на 6,87%. Использование 4% раствора артикаина с содержанием эпинефрина 1:400 000 снижает вазоматорную активность на 4,10% к 5 минуте, на 8,43% к 30 минуте, на 4,55% к 60 минуте исследования. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 вазомоторная активность (Kv) микрососудов повышалась к 5 минуте на 15,07%, уменьшаясь к 30 минуте на 1,55 %, а к 60 минуте исследования на 4,55%. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 вазомоторная активность (Kv) микрососудов в тканях пародонта увеличивалась к 5 минуте на 26,37%, снижаясь к 30 минуте на 5,76% и на 20,29% к 60 минуте исследования. 

Показатели интенсивности кровотока (δ) при использовании 4% раствора артикаина без эпинефрина снижались на 47,29% к 5 минуте, на 7,55% к 30 минуте, на 7,75% к 60 минуте. Использование 4% раствора артикаина с содержанием эпинефрина 1:400 000 снижает интенсивность кровотока на 40,31% к 5 минуте, на 13,95% к 30 минуте, на 5,43% к 60 минуте. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:200 000 этот показатель убывал к 5 минуте на 32,56%, к 30 минуте на 7,75%, к 60 минуте исследования на 5,43%. При введении 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 интенсивность кровотока (δ) микрососудов в пульпе зубов снижалась к 5 минуте на 29,46%, к 30 минуте на 11,63 %, к 60 минуте на 22,48%. 

Каждое исследование проводилось при непрерывном мониторировании гемодинамических показателей: АД, SpO2 , ЧСС, на 5, 10, 15, 30 и 60 минутах.

Выводы.
Разработан способ пародонтального (минимального) введения местноанестезирующего препарата на основе 4% артикаина с различным содержанием эпинефрина при лечении всех групп зубов. Проведенные исследования электровозбудимости и гемомикроциркуляции пульпы интактных зубов продемонстрировали высокую эффективность предлагаемого способа введения 4% артикаина в различным содержанием эпинефрина, позволяющего безболезненно осуществлять лечение кариеса и его осложнений. Регистрацией изменений микроциркуляции пародонта в зоне инъекции определена безопасность разработанного способа местного обезболивания для тканей пародонта, мониторирование гемодинамических показателей пациента определило отсутствие общих осложнений.

Смотреть полный текст статьи с фотографиями и таблицами

Исследование проводилось с использованием препаратов Артикаин ИНИБСА.