Анестезия в стоматологии

Местные анестетики используются в стоматологической практике более 100 лет. Их появление с развитием методов инъекции нервной блокады ознаменовало новую эру комфорта пациента, позволяя проводить более обширные и инвазивные процедуры в области стоматологии.

Способность контролировать болевые ощущения является одной из основных в стоматологии. На протяжении всей истории специалисты в области стоматологии использовали в своей деятельности всевозможные обезболивающие методы - от препаратов растительного происхождения до местных анестетиков и азотной закиси, чтобы создать комфортные условия для пациента.

Первым местным анестезирующим средством, широко используемым в стоматологии, стал кокаин. Столетия до обнаружения европейцами Нового мира перуанские индейцы обнаружили, что жевательные листья растения коки вызывали оживление и облегчали чувство усталости и голода. После импорта листьев коки в Европу был проведен ряд исследований для выяснения свойств экстракта кока-листа. В 1859 году Альберт Ниманн рафинировал экстракт коки на чистую алкалоидную форму и назвал этот новый препарат «кокаином». Ниманн признал анестезирующий эффект кокаина, когда заметил, что «он ослабляет нервы языка, лишает его чувства и вкуса».

Летом 1884 года Карл Коллер, младший ординатор Офтальмологической клиники Вентсбургского университета, провел эксперименты по тестированию актуальных анестетических свойств кокаина на роговице различных лабораторных животных. Он обнаружил, что препарат придавал роговице нечувствительность к боли. В сентябре того же года Коллер выполнил первую операцию в мире, используя местную анестезию, вызванную локальным использованием кокаина, на пациенте, которому была выполнена коррекция глаукомы.

Известный американский хирург Уильям Хэлстед был первым человеком, который вводил кокаин для блокады нервной проводимости, выполнял подглазничные и нижние блоки альвеолярного нерва для стоматологических процедур в ноябре 1884 года. Впоследствии Хэлстед разработал ряд других региональных инъекционных методов блоков нервов, многие из которых до сих пор являются фундаментальными для стоматологической практики.

Несмотря на обеспечение обезболивающего эффекта во время операции, у кокаина были серьезные недостатки, такие как высокая склонность к наркомании и кратковременность действия. Последний фактор потребовал введения больших доз препарата, что увеличивало вероятность серьезной системной токсичности.

Один из методов, разработанных для противодействия проблемы короткой продолжительности и необходимости введения высокой дозы, заключался в применении жгута в области оперативного вмешательства. Помимо риска местного повреждения тканей, этот подход имел ограниченный успех во многих областях тела и был непрактичным для анестезии полости рта. Однако недостатки кокаина по-прежнему были весьма существенны, а потому широко проводились исследования в поисках синтетического заменителя.

В 1905 году Альфред Эйнхорн и его соратники в Мюнхене сообщили об открытии синтетического местного анестетика на основе прокаина, который сразу же был принят как безопасный заменитель кокаина. Некоторые историки считают открытие прокаина ознаменованием начала современной эпохи локальной анестезии.

В 1943 году шведский химик Нильс Лёфгрен синтезировал новый местный анестетик на основе амида, полученный из ксилидина, и назвал его лидокаином. Лидокаин являлся более сильным и менее аллергенным анестетиком, чем прокаин и другие анестетики на основе эфира. С момента открытия лидокаина Лёфгреном было разработано несколько других анестетиков на основе амида для использования в стоматологических процедурах: мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин и артикаин.

Преимущества амидных анестезирующих средств, в особенности очень низкая скорость аллергенности по сравнению с анестезирующими веществами сложного эфира, привели к постепенной и полной замене эфирных анестезирующих амидными в стоматологии. Последние эфирные анестетики были использованы в середине 1990-х годов.

Сегодня наличие множества местных анестетиков позволяет стоматологам выбирать препарат согласно его характерным особенностям: время начала действия и продолжительность, гемостатический контроль и степень сердечных побочных эффектов, которые подбираются для каждого отдельного пациента и для каждой конкретной стоматологической процедуры.

Следует отметить, что эти свойства, в частности продолжительность и глубина анестезии, являются приближенными и могут изменяться в зависимости от ряда факторов:

- индивидуальные реакции в ответ на назначенное лекарственное средство;

- точность при введении препарата;

- состояние тканей в месте отложения лекарственного средства (сосудистая сеть, рН);

- анатомические особенности;

- тип инъекции (супрапсиостеальный (инфильтрация) или нервный блок).


Лидокаин

Лидокаин считается прототипическим амидным анестетиком. На момент его открытия в 1948 году он был примерно в два раза мощнее и в два раза токсичнее, чем прокаин, что обеспечивает большую глубину анестезии с большей продолжительностью на большей площади, чем сопоставимый объем прокаина. Следовательно, лидокаин быстро стал самым популярным местным анестетиком в стоматологии. Лидокаин без вазоконстриктора характеризуется продолжительностью обезболивания от одного до двух часов для мягких тканей, и всего 5-10 минут для пульпы, чем обуславливается его ограниченное применение для большинства стоматологических процедур.

Оба препарата с адреналином вазоконстриктора позволяют воздействовать на пульпу от одного до полутора часов и на мягкие ткани от трех до пяти часов. Концентрация эпинефрина 1:50 000 может быть оптимальной для гемостаза в местах хирургического вмешательства, но не имеет существенного преимущества для продолжительной пульпозной анестезии.


Мепивакаин (Скандинибса 3%)

Представленный в 1960 году двухпроцентный раствор мепивакаина обладает потенциалом и показателями токсичности, примерно эквивалентными двухпроцентному раствору лидокаина. Основное преимущество мепивакаина заключается в том, что он обладает меньшей сосудорасширяющей активностью, чем лидокаин (все анестезирующие средства без добавленного сосудосуживающего средства в какой-то степени являются сосудорасширяющими) и поэтому может использоваться в качестве раствора без вазоконстриктора для кратковременных процедур.

Простой раствор имеет продолжительность анестезии пульпы от 20 до 40 минут и мягких тканей в течение двух-трех часов. Вазоконстриктор-содержащий раствор имеет длительность анестезии пульпы, эквивалентную длительности анестезии пульпы лидокаина с вазоконстриктором, то есть пульпозной анестезией в течение полутора часов и мягких тканей в течение трех-пяти часов.


Прилокаин

Прилокаин, также открытый в 1960 году, немного менее эффективен и значительно менее токсичен, чем лидокаин в качестве местного анестетика. Как и мепивакаин, прилокаин производит меньше вазодилатации тканей, чем лидокаин, и может быть использован в виде простого раствора для обезболивания при краткосрочных процедурах. Простой раствор имеет длительность анестезии пульпы от 40 до 60 минут и мягких тканей в течение двух-трех часов.

Стоит отметить, что продолжительность анестезии с простым прилокаином в большей степени зависит от типа инъекции, чем другие анестетики. Инфильтрационные инъекции простого раствора прилокаина могут обеспечить лишь 5-10 минут пульпозной анестезии, тогда как локальные блокадные инъекции обычно показывают результат в 40-60 минут. Вазоконстриктор-содержащий раствор обеспечивает пульпальную анестезию в течение полутора часов.


Бупивакаин

Бупивакаин является аналогом мепивакаина, который проявляет четырехкратное увеличение потенциала и токсичности и значительное увеличение продолжительности анестезии. Более длительная продолжительность анестезии, благодаря чему и стал известен бупивакаин,

достигается главным образом с помощью методов введения региональных инъекций нервных блоков с нижнечелюстными блоками большей продолжительности, чем верхнечелюстные блоки.

При использовании в качестве блокады характерны длительность анестезии пульпы от 1,5 до 7 часов и мягких тканей от 5 до 12 часов. При введении методом инфильтрации бупивакаин обеспечивает глубину и продолжительность анестезии, сопоставимые с другими местными анестетиками.


Артикаин (Артикаин Инибса)

Артикаин является аналогом прилокаина, в котором фрагмент бензольного кольца, обнаруженный во всех других местных анестетиках амида, заменен тиофеновым кольцом. При более высокой стоимости одного картриджа и длительности пульпозной анестезии примерно один час при анестезии мягких в течение двух-четырех часов, поначалу казалось, что артикаин является менее привлекательным средством для стоматологического использования.

Артикаин легче проникает через мягкие ткани и кости, чем другие местные анестетики. Системная токсичность редка и, к примеру, непреднамеренная внутрисосудистая инъекция артикаина 80 мг не вызовет симптомов интоксикации у здоровых людей.